TRANSFER TALEP FORMU

Transfer talebi istekleriniz için aşağıdaki formu doldurmanız yeterlidir. Tüm alanları doldurduktan sonra kontrol edin ve bize iletmek için "Gönder" tuşuna basın.

Teklif isteğinde bulunan kurum ve kuruluşların yetkilileri, gerekli görmedikleri alanları boş bırakabilir. En kısa zamanda konuyla ilgili olarak bir görevlimiz sizinle irtibata geçecektir...

1. Transfer zamanlamasını belirtiniz. (Üçüncü seçenekteki teklif isteği yalnızca kurumlar içindir.)

Acil
Sonraki bir tarihe
Kurumsal teklif isteği

2. Transfer hizmetini seçiniz.

Hava Ambulansı
Kara Ambulansı
Hava Medikal Kargo
Kara Medikal Kargo

3. Transfer sebebini ve transfere özel durumları kısaca belirtiniz.

4. Transfer tarihini belirtiniz. (gün/ay/yıl)

Gün: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ay: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Yıl: 2010 2011 2012

5. Formu dolduran kişi olarak sizinle irtibata geçebilmemiz için gerekli bilgileri giriniz.

Adınız ve Soyadınız:
Göreviniz:
Hastane/Aracı Firma:
İletişim Adresi:
Telefon:	(alan kodunu belirtiniz)	Dahili:
Mobil Telefon:	(gsm operatör kodunu belirtiniz)
Faks:
E-Posta:

6. Hizmetlerimiz hakkında gelişmelerden haberdar olmak ister misiniz?

Evet Hayır

7. Daha önce siz / kurumunuz MARMARA AMBULANS tarafından sunulan transfer hizmetlerini kullandınız mı?

Evet Hayır Bilmiyorum